La Psicologia di Cure Primarie

La finalità della Psicologia di Cure Primarie (PCP) è quella di contribuire alla promozione del benessere psicologico nella comunità, attraverso la costruzione di una rete di collaborazione con la Medicina Generale e con i servizi di salute presenti sul territorio.

In ambito clinico, il compito della PCP è quello di fornire un primo livello di cure psicologiche posizionato sul territorio, accessibile, efficace, costo-efficace ed integrato con gli altri servi- zi sanitari, nella prospettiva di un’organizzazione di assistenza psicologica a livelli crescenti di intervento (stepped care), mutuata dall'esperienza inglese, e deputata principalmente a rispondere alla domanda di cura dei cosiddetti Disturbi Mentali Comuni, che, se non trattati, comportano elevate conseguenze sul piano dei costi sociali, oltreché di forte malessere individuale.

La richiesta, da parte dei cittadini, di cure psicologiche e di attenzione al proprio benessere mentale è in costante aumento. Tutte le stime e le proiezioni per il futuro affermano che i di- sturbi psichici comuni - gli stati ansioso depressivi - cresceranno notevolmente.

Oggi i disturbi mentali rappresentano il 13% delle patologie sanitarie nel mondo. Secondo l’OMS la depressione diventerà, nel 2020, la seconda causa di disabilità mondiale dopo le patologie cardiache. Proiezioni statistiche indicano che nel 2020, nel pianeta, la depressione maggiore sarà la seconda patologia invalidante più diffusa nel mondo (78,7%), dopo l’ischemia miocardica (Murray e Alan, 1997).

In Inghilterra recenti statistiche del NHS hanno evidenziato che le patologie legate alla salute mentale sono una priorità per il sistema sanitario inglese, accanto alle patologie coronariche ed oncologiche. Un paziente su quattro visitati dai General Practitioners (GP, cioè medico di medicina generale) mostra problemi di salute mentale. La depressione è la terza causa di visita negli ambulatori dei medici. Nell’intero arco di vita, una persona su sei soffre di disturbi psicologici almeno una volta, e il malessere psicologico è diffuso quanto l’asma (DH, 2003).

In Italia, il 24% dei pazienti che giungono nello studio del MMG presentano un disturbo psichico, fra questi la depressione (10,4%) e l’ansia (7,9%), e solo una quota minoritaria (2%) afferisce direttamente ai servizi di salute mentale. Ma la maggior parte delle cure di salute mentale che i pazienti ricevono nelle cure primarie è opera quasi esclusiva dei MMG, con totale as- senza di terapie psicologiche di primo livello. Questo perché i servizi psicologici in Italia sono scarsamente diffusi, spesso sottodimensionati, e del tutto assenti nei setting di cure primarie.

L’introduzione di una componente di salute mentale nel sistema di cure primarie è quindi essenziale. Studi recenti hanno dimostrato che la maggior parte dei disturbi psicologici comuni richiede un trattamento attraverso alcune forme di psicoterapia, riconosciute come interventi fra i più efficaci nel trattamento dei comuni disturbi mentali, gli stati depressivi e ansiosi.

Il compito della PCP è quindi quello di fornire un primo livello di servizi di cure psicologiche innovativo, accessibile, ef- ficace, cost-effective, ed integrato con gli altri servizi sanitari, caratterizzato dunque da una buona qualità ma anche da costi contenuti e contraddistinto da una tempestiva presa in carico del paziente. Il servizio deve essere progettato a partire dai bisogni di benessere psicologico della popolazione, flessibile ed inte- grato con gli altri servizi presenti sul territorio.

La PCP ha quattro principali finalità:
  1. intercettare e diminuire il peso crescente dei disturbi psi- cologici della popolazione, costituendo un filtro per i li- velli secondari di cure e per il pronto soccorso;
  2. intercettare i bisogni di benessere psicologico che spesso rimangono inespressi dalla popolazione, ma determinano costi sociali;
  3. organizzare e gestire l’assistenza psicologica decentrata e distrettuale rispetto ad alcuni tipi di cura;
  4. realizzare una buona integrazione con i servizi speciali- stici di Psicologia clinica, Psicoterapia e della Salute Mentale di secondo livello, e con i servizi sanitari più generali.

Un efficace modello di PCP deve quindi prioritariamente realizzare tre obiettivi:

  1. costruire un servizio basato sui bisogni dei pazienti;
  2. promuovere collegamenti efficaci fra i diversi servizi coinvolti;
  3. contribuire al processo di umanizzazione delle cure attraverso la valorizzazione della dimensione della soggettività e della relazionalità nei servizi territoriali preposti alla presa in carico di patologie gravi, croniche e invalidanti.
Rapporti e integrazione tra PCP e MMG

Il ruolo dei MMG è cruciale. In Italia, nei loro studi si rivol- gono il 90% dei cittadini per ricevere le cure sanitarie. Una buona integrazione fra MMG e cure primarie di salute mentale è importante specialmente nei contesti dei paesi più avanzati(1) dove il rischio maggiore è la frammentazione della cura del paziente quando è seguito da diversi servizi e diversi specialisti.

È necessario quindi un intenso lavoro di conoscenza reciproca, di formazione comune e sintonizzazione condivisa rispetto ai problemi psicologici che emergono da un contesto di cure primarie.

Un buon punto di partenza può consistere nella condivisione e rielaborazione comune di due assunti essenziali:

  • Cosa pensano e cosa sanno i MMG della salute mentale. Essendo spesso il primo punto di contatto che il paziente ha con il sistema sanitario, i MMG spesso incontrano pazienti che riportano sintomi psichici di lieve entità (ansia, depres- sione), o sintomi fisici, che, dopo gli opportuni accertamenti, non sono riconducibili a patologie organiche e si rivelano somatizzazioni d’ansia o “equivalenti” depressivi. Una buona collaborazione col servizio di PCP potrebbe evitare inutili e costosi esami medici e predisporre il paziente ad una prospettiva diversa, che apre la possibilità di affrontare eventuali problemi di cui il sintomo non è che la spia.
  • Spiegare e sottolineare la relazione fra sintomo fisico, disturbo psicologico e conflitti interiori. La quasi totalità dei pazienti fatica ad accettare questa connessione. La spiegazione di questa relazione, anche grazie all’autorevolezza riconosciuta dal paziente al proprio medico curante, viene più facilmente accettata, e alcune resistenze  all’intraprendere una cura psicologica vengono fortemente ridotte. La prossimità fisica fra PCP e studi di MMG, come ipotizzata nelle cure primarie, facilita questo compito e stimola l’autoconsapevolezza del paziente, con la conseguente riduzione di costi sociali.

Alexander Blount, in un articolo del 2003, descrive tre di- versi modelli possibili di collaborazione, l’uno non escludente l’altro, fra MMG e PCP, posizionati lungo un continuum di rapporto. Il primo modello si basa su una relazione coordinata, dove esiste un servizio di PCP che scambia in modo abbastanza regolare le informazioni con i MMG. Spesso i rinvii fra un ser- vizio e l’altro iniziano su base spontanea, e proseguono poi re- golarmente. Un secondo modello è caratterizzato da una rela- zione co-locata, in cui nello stesso setting vengono offerti più servizi (ambulatori di MMG, visite mediche, spazi di consulta- zione psicologica, psicoterapie, consultori, servizi socio- assistenziali, etc.). Nonostante le inevitabili barriere che sorgo- no fra i differenti servizi, la comunicazione e la relazione diven- tano più facili proprio a causa della prossimità spaziale. La vi- cinanza produce conoscenza reciproca, condivisione di pratiche e linguaggi, scambi di esperienze e di approcci disciplinari. Il terzo modello è la relazione integrata, riservata a quelle situa- zioni in cui esiste un piano di cura integrato e condiviso fra medici e psicologi, che lavorano come membri dello stesso team, condividono spazi, informazioni, materiali informatici, e i com- piti di cura vengono affrontati collegialmente.

Il progetto di costruzione di una Psicologia di Cure Primarie rappresenta quindi senza dubbio una sfida importante. Come in ogni nuovo progetto, si scontano problemi, difficoltà ed ingenu- ità che l’esperienza e la pratica correggeranno.

La salute psichica deve essere resa possibile là dove si può raggiungere la maggior parte dei pazienti, nelle cure primarie, dove esistono situazioni di forte disagio e di difficoltà emotive, che, grazie alla PCP, sarà possibile prendere in carico in modo efficace e tempestivo.

La possibilità di trattare tempestivamente il disturbo psicologico è lo strumento migliore per determinare un miglioramento dello stato di salute dei cittadini, con conseguenze importanti anche sul piano economico, dato che potrà evitare sprechi e consentirà di risparmiare sui costi sociali della collettività.

La valutazione dell’appropriatezza dei trattamenti, della loro efficacia, dei costi in rapporto all’utilità e ai benefici che producono, l’applicazione di modelli che tengono conto anche dell’efficienza del servizio – come quello “stepped care”- costituiscono una realtà con cui occorre confrontarsi nella programmazione di un servizio per la salute mentale della comunità. Il nostro impegno è quello di implementare il progetto descritto e di sottoporre a verifica, nel corso del prossimo futuro, quanto sarà stato possibile realizzare.

Bibliografia
Blount Alexander, (2003), “Integrated primary care: organizing the evidence”,
Families, Systems & Health, 21, 121-133
Department of Health, (2003), Fast-forwarding primary care mental health,
Department of Health Publications, London.
Murray Christopher, Lopez Alan, (1997), “Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: global burden of disease study”, The Lan- cet, Issue 9063, 349, 1436-1442.
Walton Ian, (2008), “Mental health education and resources for general practi- tioners in the UK”, Mental Health in Family Medicine, 5, 121-123.




 
(1) Walton (2008) evidenzia alcuni dati interessanti della situazione nel Regno Unito: il 30% dei pazienti visitati dai GP britannici riporta problemi di salute mentale; l’80% dei contatti dei cittadini inglesi con il NHS avviene nelle cure primarie; il 90% delle persone con disturbi mentali viene curato nei setting di cure primarie